12+

10.01.2009

Синдром «сухого глаза». Жалобы, диагностика и лечение

Под синдромом «сухого глаза» понимается такое состояние, когда слёзная плёнка, в норме покрывающая переднюю поверхность глазного яблока (роговицу и конъюнктиву) и защищающая её от высыхания, теряет свою устойчивость и не в состоянии выполнять своё основное функциональное предназначение.

Проблему диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» в настоящее время нельзя считать решённой, несмотря на то, что офтальмологами проведена большая научно-исследовательская и учебно-методическая работа по выявлению распространённости этого состояния в популяции, раскрытию основных патогенетических звеньев, клинических
проявлений, а также поиску и обоснованию эффективности применения фармакологических средств местного и общего применения.

Частота встречаемости синдрома «сухого глаза» при первичном обращении к офтальмологу составляет около 30%, а среди пользователей мягких контактных линз эта цифра достигает 50%. Отмечается, что это патологическое состояние глаза чаще встречается у лиц старше 50 лет, а у женщин отмечается несколько чаше, чем у мужчин.

Медико-социальные и экологические аспекты проблемы

Одной из этиологических причин возникновения синдрома «сухого глаза» является изменение условий деятельности большинства работников умственного труда. Возникновение и победное шествие физических факторов антропогенного происхождения, которые существенным образом изменили характер секреции и эвакуации слезы, можно лишь констатировать как объективную реальность, так как эффективно защититься от их воздействия представляется пока весьма проблематичным.

Синдром «сухого глаза» (Computer Vision Syndrome)

Что это за факторы? Величайшие враги влажности поверхности глаза — это повсеместная компьютеризация и всеобщее кондиционирование воздуха. А что, собственно, происходит при действии этих факторов?

В результате проведения клинических исследованиях было установлено, что при работе с компьютерными видеотерминалами частота моргания уменьшается до критического уровня — 3-4 раза в минуту при норме 15-20 раз. Помимо этого при использовании кондиционирования воздуха в офисных помещениях 90% сотрудников находятся хотя бы треть рабочего дня в условиях такого сухого воздуха. При этом даже в здоровых глазах возникают предпосылки к развитию симптомов, которые очень напоминают синдром «сухого глаза» и выражаются в ощущении сухости глаз.

Особую категорию составляют люди, пользующиеся контактными линзами для коррекции аномалий рефракции. Высокогидрофильные линзы на глазу способны очень быстро дегидротироваться и терять при этом до 10% влаги, которая в них содержится. Кроме этого установлено, что среди пользователей мягких контактных линз до 50% испытывают те или иные проблемы, связанные с симптомами недостаточной увлажнённости МКЛ и тканей поверхности глазного яблока.

Наконец, следует упомянуть об очень важном обстоятельстве: многие молодые люди игнорируют значимость обнаружения у себя симптомов сухости глаза и наивно полагают, что всё пройдёт самостоятельно без каких-либо действий или что это состояние обратимо. Это приводит тому, что пациенты обращаются к врачу уже на развитой стадии заболевания, когда лечение долгое время кажется не эффективным.

Этиология

Наиболее частой причиной развития синдрома «сухого глаза» являются возрастные инволюционные дегенеративно-дистрофические изменения женской половой сферы. Кроме того, синдром «сухого глаза» довольно часто выявляется у пациентов с эндокринными офтальмопатиями, а также у людей, страдающих сахарным диабетом или имеющих такие экзотические заболевания, как синдром Съегрена и Стивена-Джонсона. У молодых людей особую значимость в последнее время приобретает компьютерный зрительный синдром и так называемый «офисный синдром», в понятие которого входят последствия неблагоприятного воздействия на организм человека всего комплекса факторов физической природы, присутствующих в офисных помещениях. В последние годы установлено, что не последнее место среди этиологических факторов синдрома «сухого глаза» имеют послеоперационные последствия рефракционных операций, производимых на роговице.

Патогенез

Основным звеном патогенеза синдрома «сухого глаза» является нарушение устойчивости слёзной плёнки, покрывающей роговицу. Слёзная плёнка состоит из трёх слоёв. Водный слой, составляющий основной объём слёзной плёнки, окружён снаружи тонким слоем липидов, а ближе к поверхности эпителия роговицы — муциновым слоем, который удерживает слёзную плёнку на роговице, вступая во взаимодействие с эпителиальными клетками и увеличивая её гидрофильность. Свойства слёзной плёнки могут нарушаться вследствие запуска каскада защитно-приспособительных реакций в ответ на изменения характера и объёма секреции слезы добавочными слёзными железами, локализующимися в толще век. Патогенетические реакции могут возникать также при патологии эпителия роговицы или вследствие нарушения анатомо-физиологических отношений во время моргания, например, при неполном смыкании глазной щели.

Жалобы

Пациенты, страдающие синдромом «сухого глаза», предъявляют большое количество невнятных жалоб, анализ которых позволяет заподозрить или состояние высокой невротической готовности, или наличие серьёзной глазной патологии, требующей от врача назначения лечения. Из наиболее часто встречающихся жалоб следует отметить ощущение сухости глаз, появление отделяемого из глаз в виде тонких слизистых нитей, ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, ощущение рези и жжения в глазу, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру. Среди всего множества предъявляемых жалоб наиболее специфическими проявлениями для рассматриваемой нозологической формы всё-таки следует считать ощущения сухости в глазу, наличие отделяемого в виде тонких слизистых нитей и неадекватную гиперэргическую болевую реакцию при закапывании в конъюнктивальную полость глазных капель.

Клиническая картина

При биомикроскопии можно видеть уменьшение высоты или полное отсутствие слёзных менисков. Довольно часто встречается отёк конъюнктивы нижнего века и её незначительная гиперемия (покраснение). Кроме того, довольно часто можно наблюдать как отёчная конъюнктива «не умещается» в обычном своём положении и «наползает» на ресничный край века. При развитых стадиях заболевания симптоматика настолько выраженная, что постановка диагноза не вызывает трудностей. Меняется биомикроскопическая картина слёзной плёнки: в ней можно определить наличие множества гетерогенных включений разного размера, слизи, воздушных пузырьков, фрагментов слизистых нитей. При применении витальных красителей можно наблюдать очаги прокрашивания роговицы, а при выраженных клинических проявлениях — микродефекты эпителия и эрозии, которые очень медленно эпителизируются.

Диагностика

В диагностике синдрома «сухого глаза», помимо описанных клинических проявлений, которые можно диагностировать во время проведения обследования при помощи щелевой лампы, большое значение имеют функциональные пробы. Определить устойчивость слёзной плёнки к разрыву можно при помощи её подкрашивания флюоресцеином и наблюдения через кобальтовый фильтр при фиксированных веках за появлением на поверхности глаза чёрного пятна неправильной ландкартообразной формы. Вторая проба направлена на определение суммарной слезопродукции при помощи использования полосок из фильтровальной бумаги, которые помещаются одним концом в нижний конъюнктивальный свод. По количеству смоченной полоски можно судить о секреции слезы.

Лечение

Лечение больных синдромом «сухого глаза» составляет известную проблему, и сегодня нельзя говорить о том, что оно детально разработано. Речь может идти только о так называемом симптоматическом подходе к лечению, то есть о снижении степени выраженности клинических проявлений заболевания и уменьшении количества многочисленных субъективных проявлений. Восстановить нормальную секрецию слезы при помощи консервативных или оперативных методов пока невозможно. Хирургическое лечение предпринимается в случаях тяжёлого
повреждения роговицы. Целесообразная фармакотерапия заключается в правильном выборе препарата искусственной слезы, который бы создавал на поверхности глаза имитацию здоровой слёзной плёнки. У нас в стране и за рубежом промышленно производится большое количество препаратов искусственной слезы и смазывающих капель (лубрикантов), каждый из которых может быть эффективнее у того или иного пациента после проведения курса пробного лечения, которое проводится методом проб и ошибок. Конкретных показаний к применению того или иного препарата слезы не существует. Наиболее эффективными могут быть признаны препараты, в состав которых входят пролонгирующие основы, позволяющие при однократном закапывании создавать увлажняющий эффект на несколько часов.

Резюме

Проблема своевременной диагностики и эффективного лечения синдрома «сухого глаза» является весьма актуальной в связи с широким распространением этого заболевания среди населения развитых стран, а также увеличением числа пациентов, прооперированных по поводу аномалий рефракции с использованием современных лазерных технологий или пользующихся контактными линзами. Эту проблему вполне можно рассматривать как важную медико-социальную проблему, требующую для своего решения объединения сил медицинских и социальных работников, проведения инструктивно-методических и массовых оздоровительно-профилактических мероприятий. Кроме того, просветительская деятельность поможет некоторым пациентам не закрывать глаза на существование проблемы, связанной с ощущением сухости в глазу, а своевременно обращаться к врачу, что существенно может улучшить прогноз заболевания при назначении адекватного лечения.

3904